指定申請用マニュアル
（通所介護・介護予防通所介護・第１号通所事業（国基準通所型サービス））
事業所の名称
番
号 書 類 申請する事業の種類
チェッ 通所介護・介護予防通所介護 ク欄
・第１号通所事業（国基準通所型サービス） 1 ※通所介護・介護予防通所介護の場合
指定居宅サービス事業者等指定
（許可）申請書
※第 1 号通所事業（国基準通所型サー ビス）の場合
指定事業者指定申請書
2 老人居宅生活支援事業開始届出書 3 老人デイサービスセンター等設置
届出書
4 指定（許可）申請に係る添付書類 一覧
5 付表
6 定款，寄付行為等およびその登記
事項証明書または条例等 事業の目的に当該サービス事業の記載があるか
7 誓約書（参考様式 10-1） 介護保険法第 70 条第 2 項各号および第 115 条の 2 第 2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
誓約書（参考様式 10-10） 介護保険法第 115 条の 45 の 5 第 2 項および函館市介 護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に 関する要綱第 6 条各号の規定に該当しない旨の誓約書 8 役員の氏名等
9 事業所の平面図および設備・備品 等一覧表
位置図
平面図 基準条例第 102 条
・専用の区画を設け，適切なスペースを確保すること
（食堂，機能訓練室，静養室，相談室，事務室等） 賃貸借契約書
使用開始検査済証
区画写真・車両写真・車検証 設備・備品等一覧表
食事委託の場合の書類 10 従業者の勤務体制および勤務形態
一覧表
基準条例第 101 条 管理者（常勤） 基準条例第 100 条第 1 項第 1 号 生活相談員（提供時間で１以上） 機能訓練指導員（１以上）
生活相談員または介護職員のうち 1 人以上は常勤であ ること
看護職員（１以上） 介護職員（常時１以上）
介護職員：定員 15 人に提供時間で１， ５人増毎に１増
機能訓練指導員（１以上） 11 管理者の経歴 基準条例第 101 条
・専ら職務に従事すること（同一敷地内で管理者のみ の
兼務可）
12 生活相談員の資格 社会福祉士または社会福祉主事任用資格等
13 看護職員・機能訓練指導員の資格 看護師，准看護師，理学療法士，作業療法士，言語聴 覚士，柔道整復師，あん摩マッサージ指圧師
14 運営規程等 基準条例第 107 条 以下の事項について定めておく
①事業の目的および運営の方針
②従業者の職種，員数および職務の内容
③営業日および営業時間
④利用定員
⑤介護の内容および利用料その他の費用の額
⑥実施地域
⑦サービス利用に当たっての留意事項
⑧緊急時等対応方法
⑨非常災害対策
⑩その他の重要事項 基準条例第 9 条
重要事項説明書，個人情報使用同意書等 15 利用者からの苦情を処理するため
に講ずる措置の概要 基準条例第 38 条 苦情を受けるための必要な措置を 講じる
16 サービス提供実施単位一覧表
17 当該申請に係る資産の状況 決算書・事業計画書・予算明細書等 18 雇用契約書または雇用証明書等 全員分
19 ※通所介護・介護予防通所介護の場合 居宅介護サービス費の請求に関す る事項
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
※第 1 号通所事業（国基準通所型サー ビス）の場合
第 1 号事業支給費の請求に関する 事項
・第 1 号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書
・第 1 号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表
※ 基準条例は，函館市指定居宅サービス等の事業の人員，設備および運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年 函館市条例第 23 号）をいいます。
